IDAA: Internationale Vereinigung Diabetischer Sportler



Sport und Diabetes

Anpassung der Therapie an körperliche Belastung

"Sportliche Betätigung" darf nicht als Synonym für Leistungssport gewertet werden. Auch Tätigkeiten wie Gartenarbeit, Frühjahrsputz, ein anstrengender Wochenend-Einkauf oder ein ausgedehnter Sonntags-Spaziergang können körperlich sehr belastend sein und eine schwere Stoffwechselentgleisung zur Folge haben, wenn keine Therapieanpassung vorangegangen ist.
Sport wird heute glücklicherweise nicht mehr als Zwang verordnet. Gleichermaßen ist es unmöglich, fertige Rezepte zur Insulin- und Kohlenhydrat-Anpassung unter körperlicher Belastung zu liefern.

Häufige Fragen

Auf die immer wieder gestellten Fragen "Wie viele BE muß ich zusätzlich essen, wenn ich zwei Stunden spazierengehe? Wie viele Einheiten Insulin muß ich weniger spritzen, wenn ich eine Stunde schwimme?" wird es nie eine allgemeingültige Antwort geben, denn Sport ist nicht gleich Sport, und das selbe Maß an körperlicher Bewegung bedeutet noch lange nicht für jeden das Gleiche.
Dafür gibt es zu viele Faktoren, die bei der körperlichen Aktivität eine Rolle spielen:

  • Art, Dauer und Intensität der Bewegung:
    Je höher diese angesetzt werden, desto stärker ist der Blutzuckerabfall.
  • Art und Menge der injizierten Insulindosis:
    Je mehr Insulin sich im Körper befindet, desto stärker ist der Blutzuckerabfall.
  • Art und Menge der Kohlenhydrate:
    Faserreiche Kohlenhydrate halten den Blutzucker länger konstant.
  • Tageszeit:
    Der Insulinbedarf variiert tageszeitenabhängig; ebenso die Auswirkungen von Bewegung auf den Stoffwechsel.
  • Trainingszustand:
    Untrainierte haben geringere Glykogenspeicher, sodass die körpereigene Glukosezufuhr zur Deckung des erhöhten Energiebedarfes schneller erschöpft ist.
  • Aktuelle Ausgangsblutzucker

Um besser verstehen zu können, wie der Blutzucker unter Bewegung reagiert, müssen wir uns klar machen, was generell im menschlichen Organismus passiert, wenn wir uns bewegen:

Stoffwechselprozesse bei körperlicher Betätigung

hormonelle Veränderungen

Stoffwechsel-Prozesse

Blutzucker

A
Nicht-Diabetiker

* weniger Insulin wird ausgeschüttet
* Insulinempfindlichkeit steigt
* Anstieg von "Streßhormonen" (z.B. Katecholamine)

* vermehrte Glukoseaufnahme
* vermehrte Glukoseproduktion
* vermehrte Zuckerfreisetzung der Leber

* bleibt im Normbereich

B
Mit Insulin behandelter Diabetes

* Mobilisation von gespritztem Insulin = erhöhter Insulinspiegel
* Insulinempfindlichkeit steigt
* Anstieg von "Streßhormonen" (z. B. Katecholamine)

* vermehrte Glukoseaufnahme
* unzureichende Glukoseproduktion

* Abfall bis Hypoglykämie

C
Nicht mit Insulin behandelter, insulinpflichtiger Diabetes

* Anstieg von "Streßhormonen" (z. B. Katecholamine)

* verminderte Glukoseaufnahme
* vermehrte Glukoseproduktion
* vermehrte Produktion von Azeton und seinen Vorstufen

* Anstieg, evtl. massive Ketoazidose

 
zu A)
Glück gehabt: Stoffwechselgesunde müssen keinerlei Vorüberlegungen bezüglich ihrer Stoffwechselanpassung bei körperlicher Belastung treffen.

zu B)
Blutzucker im Normbereich beim insulinpflichtigen Diabetiker: Die Insulinmenge (Normal- und/oder Verzögerungsinsulin/Basalrate) muß reduziert werden; die Menge an zugeführten Kohlenhydraten muß gesteigert werden

zu C)
Deutlich erhöhter Blutzucker/absoluter Insulinmangel: Bei hohen Blutzuckerwerten muß ein Azetontest durchgeführt werden. Der entscheidende Parameter, ob Sport durchgeführt werden darf oder nicht, ist daher nicht die Höhe des Blutzuckerwertes, sondern das mögliche Vorhandensein von Ketonkörpern. Sollte der Ketontest positiv ausfallen, darf keine körperliche Aktivität ausgeübt werden: Sie haben dann einen Überschuß an sauer reagierenden Stoffen im Blut (Ketoazidose) und sollten sofort alle erforderlichen Maßnahmen zur Therapie der Ketoazidose durchführen. Sollten Sie unsicher sein, setzen Sie sich bitte sofort mit Ihrem behandelnden Diabetologen in Verbindung.
Also:
* Vor Beginn jeder körperlichen Aktivität unbedingt den Blutzucker testen!
* Bei Blutzuckerwerten über 250 mg% unbedingt einen Azetontest durchführen!!!

Muskelauffülleffekt

Wie schon aus der Tabelle deutlich wird, nimmt der Glykogenabbau bei körperlicher Belastung zu.
Glykogen ist ein Mehrfachzucker, der als Energiereserve in Leber und Muskulatur gespeichert wird. Diese Depots werden bei körperlicher Aktivität teilweise entleert, um dem erhöhten Mehrbedarf gerecht zu werden.
Wenn der Muskel zur Ruhe kommt, will er seine Glykogenspeicher wieder auffüllen. Dazu zieht er Glukose aus der Blutbahn, wandelt sie um und ersetzt so das fehlende Glykogen. Bei diesem Muskelauffülleffekt wird dem Blut Zucker entzogen, folglich sinkt der Blutzuckerspiegel.
Wie stark oder langandauernd dieser Prozeß ist, hängt von der Art, Dauer und Intensität der vorangegangenen Belastung ab.
Nach extremen Ausdauerbelastungen (z. B. ganztägiger Radtour, Wohnungsrenovierung, langer Wanderung) kann sich dieser Auffülleffekt über Stunden oder sogar Tage hinziehen.

Fazit: Auch nach Beendigung einer körperlichen Belastung muß der Blutzucker unbedingt über einen längeren Zeitraum regelmäßig kontrolliert, die Insulindosis entsprechend reduziert und die Kohlenhydratmengen erhöht werden.

Wie im richtigen Leben: Beispiele

A) Patient D. will von 19:30 bis 21:00 Uhr Volleyball spielen. Er isst um 18:00 Uhr zur Abendmahlzeit 6 BE, die er normalerweise ohne Sport mit einem Verhältnis von 1,5:1 abdecken würde, d. h. mit 9 IE.

Verhalten vor dem Training:

Zeit

Blutzucker

Bolus

BE

IE:BE

VZ

Bemerkung

18:00

105 mg%

9 IE

6

1,5:1

Normaler Bolus

18:00

105 mg%

4,5 IE

6

0,75:1

Der Bolus wurde für den Sport um 50% reduziert.

IE = Insulineinheit, BE = Broteinheit, VZ = Verzögerungsinsulin

Nach dem Training hat D. einen Blutzuckerwert von 79 mg%. Er nimmt zusätzlich mindestens 2-3 BE zu sich und kontrolliert seinen Blutzucker nochmals, bevor er zu Bett geht. Liegt dieser gemessene Wert unter 120 mg%, ißt er nochmals mindestens eine lang wirkende BE, um nicht in eine durch den Muskelauffülleffekt bedingte nächtliche Unterzuckerung zu rutschen.

B) Patientin I. möchte nach dem Frühstück von 9.00 bis 11.00 Uhr ihren Garten umgraben. Sie frühstückt um 8.00 Uhr normalerweise 2 BE, die sie ohne körperliche Aktivität mit einem Verhältnis von 2:1, also 4 IE Bolus, abdecken würde. Ihre Verzögerungsinsulindosis liegt normalerweise ohne körperliche Aktivität bei 10 IE.

Verhalten vor der Gartenarbeit:

Zeit

Blutzucker

Bolus

BE

IE:BE

VZ

Bemerkung

8:00

131 mg%

4 IE

2

2:1

10

Verhalten ohne körperliche Aktivität

8:00

131 mg%

4 IE

4

2:1

8

Die Kohlenhydratmenge wurde für die Gartenarbeit um 100% erhöht und die Menge an VZ um 20% reduziert

IE = Insulineinheit, BE = Broteinheit, VZ = Verzögerungsinsulin

Vor dem Mittagessen liegt der Blutzucker von Frau I. bei 101 mg%, so daß sie zur Mittagsmahlzeit noch zusätzliche 1-3 BE isst, um dem durch den Muskelauffülleffekt bedingten Abfall des Blutzuckers vorzubeugen.
 

Sporttagebuch

Einige wirklich sportbegeisterte Diabetiker haben ihr eigenes Sport- und Diabetes-Tagebuch entwickelt, in welchem sie ihre unterschiedlichen sportlichen Aktivitäten (mit Sportart, Dauer, Intensität, Witterungsverhältnisse, Tageszeit etc.) in Kombination mit den dafür vorgenommenen Stoffwechseladaptionen (Erhöhung der Kohlenhydratzufuhr und Reduktion der Insulindosis) notieren. Die so festgehaltenen Blutzuckerwerte und Erfahrungen sind die besten Richtlinien für folgende Aktivitäten.

Folgende Parameter könnten Bestandteil eines Sport- und Diabetestrainings-Tagebuches sein:

  •     Datum, Wochentag und Uhrzeit sowie die ausgeübte Sportart mit Distanz und Dauer
  •     Blutzuckerwert:
        1. vor dem Sport
        2. während des Sports
        3. direkt nach Beendigung der körperlichen Belastung
        4. 8 - 12 Stunden nach Beendigung der körperlichen Belastung
  • Normale Dosis und vorgenommene Insulindosisreduktion:
        1. des Normalinsulins
        2. des Verzögerungsinsulins / der Basalrate
  • Art und Menge der zugeführten Kohlenhydrate:
        1. vor dem Sport
        2. während des Sports
        3. direkt nach Beendigung des Sports
        4. 8-12 Stunden nach Beendigung des Sports
  • Bei Blutzuckerwerten über 250 mg% immer einen Ketontest durchführen. Bei positivem Ketontest in keinem Fall Sport treiben.
  • Allgemeine Beurteilung der körperlichen Aktivität:
        - Intensität
        - Dauer
        - Wetterbedingungen
        - Kommentare, Belastungsempfinden
        - Setzen von kurz- wie langfristigen Trainingszielen
  • Pulsfrequenz
  • Flüssigkeitszufuhr (evtl. wiegen vor und nach der Belastung).
    Vorsicht: Dehydrierung!
  • Auftreten von Unterzuckerungen:
        - Welche Symptome wurden wahrgenommen?
        - Zu welcher Zeit trat die Unterzuckerung auf?
        - Wie hoch/tief war der Blutzuckerwert?
        - Wie wurde die Unterzuckerung behandelt, mit welcher Art von
    Achtung: bei körperlicher Belastung immer ausreichend Kohlenhydrate mitführen!
  • Beim Auftreten von Unterzuckerungs-Symptomen sofort den Sport unterbrechen, immer Kohlenhydrate zuführen, Pause machen, immer an den Muskelauffülleffekt denken, nach Beendigung einer körperlichen Belastung ggf. Insulin reduzieren und Kohlenhydratmenge erhöhen.

Nach jeder Unterzuckerung muß eine Ursachenforschung erfolgen und überlegt werden, was man beim nächsten Training verändern kann, um diese zu verhindern!!!


C) Patient G. plant einen Umzug. Mit Ein- und Auspacken, Be- und Entladen etc. wird sich diese Arbeit über den ganzen Tag erstrecken. Ohne körperliche Aktivitat spritzt G. morgens 14 IE und zur Nacht 16 IE Verzögerungsinsulin und gibt zu den Mahlzeiten das Altinsulin in folgenden Verhältnissen ab:
Morgens: 2 IE/BE - Mittags: 1 IE/BE- Abends: 1,5 IE/BE

Zeit

Blutzucker

Bolus

BE

VZ

Bemerkung

6:00

121 mg%

4

6

7

50% Reduktion des VZ

7:30

Arbeitsbeginn

9:30

137 mg%

4

100% Erhöhung der BE

12:30

115 mg%

3

6

50% Reduktion des Bolus

15:00

145 mg%

2

100% Erhöhung der BE

18:00

71 mg%

4

6

100% Erhöhung der BE, 50% Reduktion des Bolus

20:30

68 mg%

3

Erhöhung der BE

23:00

141 mg%

2

8

50% Reduktion des Bolus


Fazit:
Bei ganztägiger Belastung gelten folgende Regeln:

  • deutliche Reduktion von Normal- und Verzögerungsinsulin/Basalrate (ca. 50%)
  • Steigerung der Kohlenhydratzufuhr zur Deckung des erhöhten Energiebedarfs
  • Durchführung engmaschiger Blutzuckerkontrollen während und auch nach Beendigung solch langandauernder und anstrengender Aktivitäten
  • Die Reduktion des Verzögerungsinsulins/der Basalrate um 50% wird auch zur Nacht beibehalten. Der Muskelauffülleffekt kann sich auch noch bis in den folgenden Vormittag hineinziehen.

Bei kurzfristigen Belastungen (ca. 1-2 Stunden) sollte stattdessen lieber das Normalinsulin vor den Mahlzeiten herabgesetzt und die Kohlenhydratzufuhr erhöht werden. Wenn dem Sport keine unmittelbare Hauptmahlzeit mit Normalinsulingabe vorausgeht, muß eine zusätzliche Einnahme von Kohlenhydraten erfolgen. Alles selbstverständlich in Abhängigkeit vom aktuellen Ausgangsblutzuckerwert.

Was ist das Schlimmste...?

Alle angeführten Beispiele zu Diabetes und Sport sind nur exemplarisch: Jeder Diabetiker muß seine individuellen Dosisadaptionen im "Versuch-und-Irrtum-Verfahren" herausfinden und in Anlehnung an seine dabei gemessenen Blutzuckerwerte weiter adaptieren - wie auch sonst so oft im generellen Diabetesgeschehen. Doch sowohl die Diabetiker als auch die Schulenden sollten sich generell vor jedem Versuch, jeder möglichen Therapieanpassung in allen Diabeteslebenslagen die ganz simple Frage stellen: Was ist das Schlimmste, was passieren kann?

Zwei Möglichkeiten

Es gibt zwei Möglichkeiten, die bei körperlicher Belastung eintreten können:

  1. Bei zu drastischer Insulinreduktion oder Erhöhung der Kohlenhydratmenge: ein leicht erhöhter Blutzuckerwert
  2. Bei zu geringer Insulinreduktion oder geringer Erhöhung der Kohlenhydratmenge: eine mögliche schwere Unterzuckerung

Im ersten Fall - ein kurzfristig erhöhter Blutzuckerwert - kann das Resultat ziemlich einfach, per schneller Bolusgabe, korrigiert werden. Eine dramatische Stoffwechselentgleisung ist bei regelmäßigen Blutzuckerkontrollen und sachgemäßer Dosisanpassung mit größter Sicherheit zu verhindern. Das hier entstandene Problem ist demzufolge recht komplikationslos zu beheben, die so gesammelten Erfahrungen kann man dann gefahrlos für den nächsten "Umzugstag" nutzen und dann nicht mehr ganz so drastische Reduktionsmaßnahmen vornehmen.

Im zweiten Fall jedoch kann sich eine beginnende Hypoglykämie besonders unter körperlicher Anstrengung sehr schnell entwickeln und zu einer schweren Hypoglykämie evtl. mit Bewußtlosigkeit/Krampfanfall führen, denn die charakteristischen Symptome einer Unterzuckerung wie Schwitzen, Zittern, Schwäche, Hunger etc. könnten als normale Begleiterscheinung der geleisteten körperlichen Belastung fehlinterpretiert oder gar nicht wahrgenommen werden.
Die Folgen können relativ schnell akut bedrohlich enden - für eine solche Erfahrung kann unter Umständen ein hoher Preis gezahlt werden.

Viele mögen die in den vorangegangenen Beispielen vorgeschlagenen Insulinreduktionen für zu drastisch halten, doch bei dem Vergleich der Konsequenzen, die aus einer zu geringen oder zu großen Reduktion resultieren können, sollte man sich immer für die sichere Variante entscheiden:

  • Lieber zuviel Insulin reduzieren - der kurzfristig erhöhte Blutzucker ist leicht korrigiert und richtet bestimmt keinen größeren Schaden an - als das Risiko einer schweren Unterzuckerung eingehen!

Aus Fehlern lernt man, das diabetische Stoffwechselgeschehen ist keine mathematische Gleichung, die immer bei den gleichen Variablen identisch aufgeht. Doch wenn es schon unmöglich zu sein scheint, immer sofort einen optimalen Blutzuckerwert unter allen noch so unkalkulierbaren Voraussetzungen erreichen zu können, sollte man das Risiko immer so klein wie möglich halten, getreu dem Motto: "Was ist das Schlimmste...?"
 
Ulrike Thurm, IDAA Deutschland
erschienen im Diabetes Journal Juli 1996