Mitglied werden

Anmeldung

Bitte drucken Sie den Mitgliedsantrag aus (ausdrucken ») und senden Sie ihn ausgefüllt an:

IDAA Deutschland e. V.
c/o Alexander Jung

Fischbacher Hauptstrasse 133a
90475 Nürnberg

 

Ich beantrage die Mitgliedschaft in der IDAA Deutschland e. V.

Vor- und Nachname: ………………………………………………………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………….
Straße: ………………………………………………………………………………….
Postleitzahl und Ort: ………………………………………………………………………………….
Telefon: ………………………………………………………………………………….
Handy: ………………………………………………………………………………….
E-Mail: ………………………………………………………………………………….
Diabetes seit: ……………………………….     (  ) Typ 1     (  )Typ 2     (  ) Pumpe
Ich treibe folgende Sportarten aktiv (a) / gelegentlich (g):
………………………………………………………………………………………………………………….
Ich interessiere mich darüber hinaus für folgende Sportarten:
………………………………………………………………………………………………………………….
Den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag (18,– €/Jahr) zahle ich per Lastschrift (Bankeinzug) von meinem Konto.
Bank und Ort: ………………………………………………………………………………….
IBAN: ………………………………………………………………………………….
BIC: ………………………………………………………………………………….
Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Daten zum Zweck der Vereinsorganisation gespeichert werden können.
Die Adresse darf zum Zweck des Vereinszeitschriftenversands weitergeleitet werden.
Ort, Datum: ……………………………….
Unterschrift: ………………………………………………………………………………………….
%d Bloggern gefällt das: