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Anmeldung

Bitte drucken Sie den Mitgliedsantrag aus (ausdrucken ») und senden Sie ihn ausgefüllt an:

IDAA Deutschland e. V.
c/o Katrin Dunsch
Zur Heerpauke 3
06722 Wetterzeube, OT Raba

Ich beantrage die Mitgliedschaft in der IDAA Deutschland e. V.

Vor- und Nachname:
Geburtsdatum:
Straße:
Postleitzahl und Ort:
Telefon:
Handy:
E-Mail:
Diabetes: Manifestation: ………………………………

(  ) Typ 1     (  )Typ 2     (  ) Pumpe

Ich betreibe folgende Sportarten aktiv (a) / gelegentlich (g):
Ich interessiere mich darüber hinaus für folgende Sportarten:
Den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag (18,– €/Jahr) zahle ich per Lastschrift (Bankeinzug) von meinem Konto.
Bank und Ort:
IBAN:
BIC:
Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Daten zum Zweck der Vereinsorganisation gespeichert werden können.
Die Adresse darf zum Zweck des Vereinszeitschriftenversands weitergeleitet werden.
Ort, Datum:
Unterschrift: