Anmeldung

Bitte drucken Sie den Mitgliedsantrag aus (ausdrucken ») und senden Sie ihn ausgefüllt an:

IDAA Deutschland e. V.
c/o Katrin Dunsch
Zur Heerpauke 3
06722 Wetterzeube, OT Raba

Ich beantrage die Mitgliedschaft in der IDAA Deutschland e. V.

Vor- und Nachname:
Geburtsdatum:
Straße:
Postleitzahl und Ort:
Telefon:
Handy:
E-Mail:
Diabetes:	Manifestation: ……………………………… ( ) Typ 1 ( )Typ 2 ( ) Pumpe
Ich betreibe folgende Sportarten aktiv (a) / gelegentlich (g):
Ich interessiere mich darüber hinaus für folgende Sportarten:

Den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag (18,– €/Jahr) zahle ich per Lastschrift (Bankeinzug) von meinem Konto.

Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Daten zum Zweck der Vereinsorganisation gespeichert werden können. Die Adresse darf zum Zweck des Vereinszeitschriftenversands weitergeleitet werden.
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Unterschrift:

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